Infecciones respiratorias

 Infecciones Respiratorias en Adultos

Autor: Pablo Francisco Parenti, MD PhD

Introducción

Las infecciones del sistema respiratorio representan un conjunto de entidades clínicas de alta prevalencia en la práctica médica diaria y afectan a pacientes que se presentan en los tres niveles de atención sanitaria: primario, secundario y terciario. No obstante, una proporción significativa de estos casos no llegan a las consultas médicas formales debido a la automedicación, lo que subraya la necesidad de una vigilancia epidemiológica efectiva y estrategias educativas para la población general  . Las infecciones respiratorias constituyen una de las principales causas de morbimortalidad en adultos, lo que tiene un impacto considerable en los sistemas de salud globalmente .

La clasificación de las infecciones respiratorias puede realizarse con base en varios criterios, uno de los cuales es su localización anatómica en el sistema respiratorio. Las infecciones respiratorias altas incluyen aquellas que afectan desde la tráquea hacia arriba (región apical), tales como la rinitis, la faringitis y la laringitis. Por otro lado, las infecciones respiratorias bajas afectan desde los bronquios hacia abajo (región caudal), incluyendo bronquitis, bronquiolitis y neumonía . Cada una de estas afecciones presenta un conjunto de síndromes clínicos característicos que facilitan su diagnóstico diferencial.

Otra forma de clasificación se basa en la etiología del agente infeccioso. Las infecciones respiratorias inespecíficas pueden ser causadas por bacterias, virus, hongos y, con menor frecuencia, parásitos. Entre las infecciones bacterianas comunes se encuentran las causadas por Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae, mientras que entre los agentes virales destacan los rinovirus, que suelen causar rinitis, y el virus sincitial respiratorio (VSR), que se asocia frecuentemente con bronquiolitis  . Las infecciones específicas, por su parte, son causadas por patógenos como Bordetella pertussis, responsable de la tos ferina, Mycobacterium tuberculosis, agente etiológico de la tuberculosis, y Corynebacterium diphtheriae, causante de la difteria. Cada uno de estos patógenos provoca manifestaciones clínicas con características distintivas, lo que facilita su identificación y tratamiento .

En 2023, el Estado Argentino ha implementado una nueva "Guía para la Vigilancia Epidemiológica y Recomendaciones para la Prevención y Control de las Infecciones Respiratorias Agudas". Esta guía tiene como objetivo fortalecer las estrategias de prevención y control, además de mejorar la vigilancia epidemiológica de estas infecciones, en un esfuerzo por reducir su impacto en la salud pública . La implementación de estas directrices es fundamental para enfrentar los desafíos que presentan las infecciones respiratorias en la población adulta, mejorando así la calidad de atención y los resultados sanitarios a nivel nacional.

Infecciones Respiratorias Altas

Introducción

Las infecciones respiratorias altas son predominantemente de etiología viral y suelen resolverse de manera espontánea. A menudo, presentan cuadros clínicos leves que conducen a la automedicación y, en muchos casos, se manejan de forma ambulatoria. Sin embargo, existen excepciones como la epiglotitis, que puede provocar cuadros severos y potencialmente fatales, requiriendo atención médica urgente . Estas infecciones también muestran una variabilidad estacional significativa, dependiendo del lugar geográfico. Por ejemplo, el rinovirus, aunque está presente durante todo el año, muestra un aumento en su incidencia durante el otoño y la primavera . Por otro lado, el virus sincitial respiratorio (VSR), el virus de la influenza y el virus parainfluenza son más prevalentes en invierno .

El diagnóstico de las infecciones respiratorias altas puede beneficiarse de hallazgos clínicos específicos y estudios radiológicos. Por ejemplo, la presencia de velamiento en una radiografía de los senos paranasales puede ayudar no solo en el diagnóstico, sino también en la evaluación de la evolución de la enfermedad. Del mismo modo, el signo radiológico de "desfiladero" es característico de la epiglotitis. También es crucial tener en cuenta la posibilidad de infecciones de transmisión sexual, como la faringitis gonocócica, y reconocer signos clínicos específicos como las petequias en el paladar en una amigdalitis estreptocócica .

Cuadros Clínicos

Entre los cuadros clínicos más comunes de las infecciones respiratorias altas se incluyen la otitis, la sinusitis, la rinofaringitis y la faringoamigdalitis. El objetivo principal en la evaluación inicial es realizar un diagnóstico diferencial adecuado y determinar cuáles casos requieren exámenes complementarios y antibioticoterapia. 

- Nasofaringitis: Generalmente de causa viral, provoca congestión nasal con secreción profusa y mal aliento, pero no suele presentar fiebre.

- Faringitis Estreptocócica del Grupo A: Causa congestión de la faringe y/o amígdalas, fiebre y adenopatías cervicales mayores de un centímetro, sin conjuntivitis, tos ni rinorrea.

- Rinosinusitis: Inicialmente causa edema y abombamiento de los senos paranasales, llevando a enfisema regional y puntos dolorosos.

- Laringotraqueitis: Suele ser precedida por varios días de nasofaringitis, genera dolor al tragar y disfonía debido a la afección de las cuerdas vocales.

Diagnósticos Diferenciales

Una evaluación adecuada permite diferenciar entre etiologías alérgicas, infecciosas y por influenza. En las tres condiciones se observa rinorrea, pero solo en las alergias es común la congestión ocular. En la influenza, es raro ver congestión nasal y estornudos, mientras que la odinofagia es más característica de las infecciones. La tos es ocasional en las alergias, mientras que la cefalea, la fiebre, el malestar, las mialgias y la debilidad son más comunes en la influenza. Las infecciones suelen durar pocos días, la influenza aproximadamente una semana y las alergias varios días .

Exámenes Complementarios

El criterio clínico debe guiar la solicitud de exámenes complementarios. Disponemos de test rápidos para detectar estreptococo del grupo A, Bordetella pertussis, Neisseria gonorrhoeae, coronavirus e influenza, además de cultivos para los cuatro primeros. Las imágenes son útiles para diagnosticar rinosinusitis, los anticuerpos para la mononucleosis, cultivos celulares y PCR para el virus herpes simple, y la laringoscopia para la epiglotitis .

Tratamiento

El tratamiento se basa en el manejo de los síntomas predominantes mediante descongestivos, antihistamínicos y/o mucolíticos. La antibioticoterapia se reserva para casos seleccionados, como la epiglotitis, sinusitis y faringoamigdalitis .

- Epiglotitis: Requiere internación urgente, oxigenoterapia, monitoreo respiratorio y oximetría. La antibioticoterapia empírica, previa toma de hemocultivo, incluye cefalosporinas de tercera generación como ceftriaxona, cefuroxima o cefamandol, junto con soporte hidroelectrolítico y evitando sedantes .

- Rinosinusitis Aguda: Inicialmente se trata con solución salina nasal, antihistamínicos y esteroides intranasales. Si el cuadro persiste, empeora o aparecen síntomas graves, se inicia antibioticoterapia con aminopenicilinas o fluoroquinolonas . 

- Faringoamigdalitis: En caso de sospecha de estreptococo del grupo A, se realiza un test rápido y, si es positivo, se inicia antibioticoterapia con penicilina o amoxicilina por 10 días, o una única dosis de penicilina G benzatínica. En caso de alergia, se utilizan cefalosporinas de primera generación, clindamicina o macrólidos .

Uso de Probióticos en Infecciones Respiratorias Altas

En los últimos años ha habido un creciente interés en el uso de probióticos como una intervención adicional para el manejo y la prevención de estas infecciones.

Los probióticos son microorganismos vivos que, administrados en cantidades adecuadas, pueden proporcionar beneficios a la salud del huésped. Estudios recientes han demostrado que los probióticos pueden jugar un papel significativo en la reducción de la incidencia y la duración de las infecciones respiratorias altas.

1. Mecanismo de Acción:

   Los probióticos actúan mediante varios mecanismos para potenciar la respuesta inmune del huésped. Estos incluyen la modulación de la flora intestinal, la mejora de la barrera mucosa, la producción de sustancias antimicrobianas y la estimulación de la respuesta inmunitaria innata y adaptativa. Por ejemplo, ciertos probióticos pueden aumentar la producción de IgA secretora en las mucosas, lo que mejora la defensa contra patógenos respiratorios .

2. Evidencia Clínica:

   Varios estudios clínicos han evaluado la eficacia de los probióticos en la prevención y tratamiento de infecciones respiratorias altas. Un metaanálisis de estudios controlados aleatorizados encontró que la administración de probióticos se asocia con una reducción en la incidencia de infecciones respiratorias, la duración de los síntomas y la severidad de los episodios en comparación con el placebo . Además, algunos estudios sugieren que los probióticos pueden ser particularmente beneficiosos en poblaciones vulnerables, como niños, ancianos y personas con sobrepeso .

3. Especies de Probióticos Utilizados:

   Las especies de probióticos más comúnmente estudiadas en el contexto de infecciones respiratorias incluyen Lactobacillus y Bifidobacterium. Lactobacillus rhamnosus GG y Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12 son dos de las cepas más investigadas y han mostrado efectos positivos en la reducción de infecciones respiratorias .

4. Administración y Dosificación:

   La administración de probióticos se realiza generalmente a través de suplementos dietéticos o alimentos fortificados. Las dosis efectivas varían, pero la mayoría de los estudios sugieren una ingesta diaria de entre 10^9 y 10^10 unidades formadoras de colonias (UFC). La duración del tratamiento también varía, con estudios que evalúan desde semanas hasta varios meses de administración continua .

5. Seguridad y Tolerabilidad:

   Los probióticos son generalmente seguros y bien tolerados, con efectos secundarios mínimos reportados. La mayoría de los efectos adversos son leves y transitorios, como molestias gastrointestinales. No obstante, es esencial seleccionar cepas probióticas bien caracterizadas y respaldadas por evidencia clínica para garantizar su seguridad y eficacia .

Ejemplos de Aplicación Clínica:

- En Niños: Se ha demostrado que los probióticos pueden reducir la incidencia de infecciones respiratorias y la necesidad de tratamiento con antibióticos en niños en edad escolar .

- En Adultos Mayores: Los estudios indican que los probióticos pueden ayudar a disminuir la duración de las infecciones respiratorias altas y mejorar la calidad de vida en adultos mayores .

- En Personas con Sobrepeso: La suplementación con probióticos en personas con sobrepeso puede mejorar la respuesta inmunitaria y reducir la gravedad de las infecciones respiratorias altas .

El uso de probióticos como complemento en el tratamiento de infecciones respiratorias altas representa una estrategia prometedora para mejorar los resultados clínicos y reducir la carga de estas enfermedades. Sin embargo, es fundamental seguir investigando para optimizar las cepas y dosis utilizadas, y para comprender mejor los mecanismos subyacentes a sus efectos beneficiosos.

Infecciones respiratorias bajas

Introducción

Las infecciones respiratorias bajas incluyen una variedad de condiciones patológicas entre las cuales destacan la bronquitis aguda y la neumonía, con un enfoque especial en la influenza. Estas infecciones son de gran relevancia clínica debido a su alta prevalencia y potencial gravedad.

Uno de los conceptos claves en el contexto de infecciones respiratorias bajas es la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), la cual constituye una de las principales causas de mortalidad por infección a nivel global . A pesar de su potencial letalidad, la mayoría de los casos de neumonía pueden ser tratados de manera ambulatoria, aunque esto depende del estado general del paciente y de la presencia de comorbilidades . La etiología más común de la NAC es el Streptococcus pneumoniae, una bacteria que ha mostrado una creciente resistencia a los antibióticos tradicionales como la penicilina y los macrólidos . Por otro lado, la influenza afecta predominantemente a los extremos de la vida, es decir, a los niños pequeños y a los adultos mayores, quienes son más vulnerables a las complicaciones graves .

Bronquitis aguda

Introducción

La bronquitis aguda es una de las infecciones respiratorias más comunes y se caracteriza por la inflamación aguda de los bronquios, los principales conductos que transportan aire a los pulmones. Esta condición se presenta con mayor frecuencia durante los meses fríos y es una causa habitual de consulta médica en atención primaria.

La bronquitis aguda se distingue por su naturaleza autolimitada y generalmente no requiere intervenciones médicas agresivas. La mayoría de los casos son de origen viral, aunque en un pequeño porcentaje puede ser causada por bacterias. La identificación de la causa específica a menudo no es posible en la práctica clínica, y el tratamiento se enfoca principalmente en el manejo de los síntomas.

Etiopatogenia de la Bronquitis Aguda

La bronquitis aguda es una inflamación de los bronquios que generalmente es de origen viral. En menos de un tercio de los casos se logra identificar la causa etiológica específica . Se estima que aproximadamente el 90% de los casos de bronquitis aguda son causados por virus, mientras que solo el 10% son de origen bacteriano . Los virus más frecuentemente implicados incluyen:

- Adenovirus

- Coronavirus

- Virus de la parainfluenza

- Virus de la influenza

- Rinovirus

Entre las causas bacterianas de bronquitis aguda, se destacan:

- Bordetella pertussis

- Chlamydophila pneumoniae

- Mycoplasma pneumoniae

Cuadro Clínico de la Bronquitis Aguda

La bronquitis aguda se caracteriza por ser una condición autolimitada, con una duración que generalmente no supera las dos semanas . El cuadro clínico típico incluye tos persistente, con o sin producción de esputo, y malestar general. En personas con comorbilidades, ancianos y personas inmunodeprimidas, los síntomas pueden ser más severos y prolongados.

Es importante evitar el uso indiscriminado de antitusivos, expectorantes, mucolíticos, antihistamínicos, corticoides, broncodilatadores y antibióticos en el manejo de la bronquitis aguda, ya que estos no han demostrado beneficios significativos y pueden causar efectos adversos . El tratamiento principal es sintomático, centrándose en el alivio de los síntomas mediante medidas de soporte como la hidratación adecuada y el uso de analgésicos y antipiréticos cuando sea necesario.

Influenza

Introducción

La influenza, conocida comúnmente como gripe, es una infección viral que afecta las vías respiratorias y puede causar epidemias anuales y, ocasionalmente, pandemias globales. Esta enfermedad tiene un impacto significativo en la salud pública, especialmente en ciertos grupos de riesgo como los mayores de 65 años y aquellos con comorbilidades crónicas. Entre las comorbilidades que aumentan el riesgo de complicaciones graves por influenza se encuentran la diabetes, enfermedades cardiovasculares, enfermedades neurológicas, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) y asma. Además, una de las complicaciones más serias de la influenza es la neumonía bacteriana secundaria, que puede aumentar significativamente la morbilidad y mortalidad en los afectados .

Etiopatogenia

La influenza es causada por virus de ARN pertenecientes a tres familias principales: influenza A, B y C. Estos virus se clasifican según las diferencias en las propiedades antigénicas de su cubierta externa.

1. Influenza A:

   - Importancia clínica: La influenza A es clínicamente la más importante debido a su capacidad de causar pandemias y epidemias severas.

   - Proteínas de superficie: Los virus de influenza A se subdividen en subtipos basados en dos proteínas en su cubierta externa: hemaglutinina (HA) (subtipos H1-H16) y neuraminidasa (NA) (subtipos N1-N9) .

   - Variabilidad: La influenza A presenta una alta variabilidad genética, lo que le permite escapar a la inmunidad previa de la población y causar brotes significativos.

2. Influenza B:

   - Menos severo: Aunque también puede causar epidemias estacionales, la influenza B suele provocar enfermedades menos graves en comparación con la influenza A.

   - Subtipos limitados:* La influenza B no se divide en subtipos como la influenza A, pero se clasifica en dos linajes principales: B/Yamagata y B/Victoria .

3. Influenza C:*

   - Sin significancia clínica: La influenza C causa infecciones leves y no tiene un impacto significativo en la salud pública .

En los humanos, la influenza A y B son las principales preocupaciones debido a su capacidad para causar enfermedades graves. Un desafío importante en el control de la influenza es la aparición de cepas del virus resistentes a los antivirales.

Clínica de la Influenza

La influenza puede presentarse de manera no complicada o complicada.

1. Influenza No Complicada:

   - Síntomas: La enfermedad comienza de manera abrupta con síntomas respiratorios y constitucionales, incluyendo fiebre, mialgia, cefalea, debilidad, tos seca, odinofagia y rinitis.

   - Duración: Los síntomas generalmente duran aproximadamente una semana .

   

2. Complicaciones:

   - Complicaciones respiratorias: La influenza puede complicarse con infecciones del tracto respiratorio, como la neumonía, y exacerbaciones de comorbilidades crónicas.

   - Grupos de riesgo: Las complicaciones son más comunes en mayores de 65 años, personas con comorbilidades y aquellos con sistemas inmunitarios debilitados .

Tratamiento y Prevención

El tratamiento de la influenza se basa en el uso de antivirales, especialmente en casos graves o en pacientes con alto riesgo de complicaciones. Los principales grupos de antivirales utilizados son:

1. Adamantanos:

   - Amantadina

   - Rimantadina

  Estos fármacos son menos utilizados actualmente debido a la resistencia viral generalizada .

2. Inhibidores de la neuraminidasa:

   - Laninamivir

   - Oseltamivir

   - Peramivir

   - Zanamivir

  Eficacia: Estos medicamentos son efectivos en reducir la duración de los síntomas y las complicaciones si se administran dentro de las primeras 48 horas del inicio de los síntomas .

Además del tratamiento antiviral, la prevención de la influenza se logra principalmente a través de la vacunación anual. La vacuna contra la influenza es la mejor herramienta para reducir la incidencia de la enfermedad y sus complicaciones. Las vacunas se actualizan anualmente para incluir las cepas más recientes y prevalentes de los virus de influenza A y B.

Neumonías

Introducción

La neumonía, una infección del parénquima pulmonar, se clasifica según su origen en adquirida en la comunidad (NAC) y adquirida en el nosocomio (neumonía nosocomial), incluyendo la asociada a ventilación mecánica. La NAC es altamente prevalente y su incidencia varía ampliamente. Se caracteriza por una clínica heterogénea y severidad variable, siendo una causa frecuente de muerte. Los síntomas pueden durar un mes y la convalescencia puede extenderse otro mes .

Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)

La NAC es una infección común que puede presentar una clínica diversa y severidad variable. A pesar de su prevalencia, es una causa significativa de mortalidad. Los síntomas incluyen tos, fiebre, disnea o taquipnea sin otra causa obvia, y nuevos infiltrados en la radiografía de tórax. 

La etiopatogenia principal de la NAC incluye:

- Streptococcus pneumoniae: Es el patógeno más frecuente y ha mostrado un incremento en la resistencia a los antibióticos .

- Gérmenes emergentes: Incluyen Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR), bacterias Gram-negativas multirresistentes como Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa, especialmente en ancianos o pacientes hospitalizados .

- Infecciones virales: Solas o en coinfección con bacterias, representan entre el 10-20% de los casos .

Neumonía Nosocomial

La neumonía nosocomial, incluyendo la asociada a ventilación mecánica, es una infección que ocurre en pacientes hospitalizados y tiene una etiología distinta a la NAC:

- Bacterias Gram-negativas: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Enterobacteriaceae (como Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp.) y Haemophilus influenzae .

- Bacterias Gram-positivas: Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Streptococcus pneumoniae (35%) .

- Hongos y virus: Aspergillus spp. y virus como el Citomegalovirus (CMV) .

Etiopatogenia en Poblaciones Especiales

- Neutropénicos: Predominio de infecciones por bacterias Gram-negativas (70%) y micosis o infecciones mixtas (15%) .

- Pacientes con VIH: Infecciones bacterianas como Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae, y micosis como Pneumocystis jiroveci cuando los CD4 son menores de 200..

- Brotes: Síndrome respiratorio severo agudo por Coronavirus entre otros .

Clínica de la Neumonía

El cuadro clínico típico incluye tos, fiebre persistente (más de 4 días), disnea o taquipnea sin otra causa obvia, y la aparición de nuevos infiltrados en la radiografía de tórax. El fallo terapéutico temprano puede manifestarse como sepsis y complicaciones cardiovasculares. 

Tratamiento

El tratamiento de la neumonía debe ser temprano y adecuado, considerando la epidemiología, el lugar de adquisición, la severidad de la enfermedad y los factores de riesgo del paciente. El tratamiento antibiótico empírico varía según el entorno:

1. Antibioticoterapia Empírica Ambulatoria:

   - Elección: Generalmente incluye antibióticos como macrólidos o doxiciclina.

   - Alternativa: Fluoroquinolonas respiratorias o una combinación de un beta-lactámico con un macrólido.

2. Antibioticoterapia Empírica en Internados en Sala General:

   - Elección: Beta-lactámicos combinados con macrólidos o fluoroquinolonas respiratorias.

   - Alternativa: Cefalosporinas de tercera generación.

3. Antibioticoterapia Empírica en Unidad de Terapia Intensiva:

   - Elección: Beta-lactámicos combinados con macrólidos o fluoroquinolonas.

   - Con Riesgo de Pseudomona aeruginosa:* Piperacilina-tazobactam o cefepima más un aminoglucósido.

   - Con Riesgo de Staphylococcus Meticilino Resistente: Añadir vancomicina o linezolid.

4. Antibioticoterapia Empírica en Neumonía Nosocomial:

   - Bajo Riesgo de Gérmenes Resistentes: Beta-lactámicos de espectro extendido.

   - Alto Riesgo de Gérmenes Resistentes: Combinaciones de antibióticos que cubran Gram-negativos multirresistentes y MRSA.

5. Antibioticoterapia Empírica en Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica:

   - Cobertura de Gram Positivos: Vancomicina o linezolid.

   - Cobertura de Gram Negativos: Cefepima, piperacilina-tazobactam o carbapenémicos.

   - Cobertura de Multiresistencia: Basado en la epidemiología local.

Prevención

La prevención de la neumonía incluye medidas como la higiene dental, el manejo adecuado de comorbilidades, evitar el tabaquismo y la vacunación. Las vacunas recomendadas incluyen la vacuna contra la influenza y las vacunas antineumocócicas (PCV13 y PPSV23) .

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