Paciente con Nódulos Tiroideos: Evaluación Diagnóstica

 Autores:

Sayana Frioni

Mirco Mian

Pablo Parenti

Bocio Nodular

El bocio es una manifestación clínica caracterizada por un aumento del tamaño de la glándula tiroides, que puede ser de tipo difuso o nodular. En los casos de bocios nodulares, estos se clasifican en uninodulares o multinodulares según el número de nódulos presentes en la glándula.

Causas del Bocio Nodular

Las causas del bocio nodular pueden dividirse en primarias, aquellas originadas directamente en la glándula tiroides, y secundarias, que se deben a factores externos a la glándula.

Causas Primarias del Bocio Nodular

Las causas primarias del bocio nodular abarcan una variedad de factores intrínsecos a la glándula tiroides que conducen a su crecimiento anómalo. Entre las causas más relevantes se encuentran los trastornos autoinmunes, las deficiencias enzimáticas en la síntesis de hormonas tiroideas, la exposición a radiación ionizante y las mutaciones genéticas.

Trastornos Autoinmunes

Los trastornos autoinmunes, especialmente la tiroiditis de Hashimoto, son una de las principales causas primarias de bocio nodular. En la tiroiditis de Hashimoto, el sistema inmunológico del paciente ataca erróneamente la glándula tiroides, generando una inflamación crónica que conlleva una destrucción progresiva del tejido tiroideo. Este proceso inflamatorio crónico induce una respuesta hiperplásica, lo que lleva a la formación de nódulos en un intento de compensar la pérdida funcional de tejido tiroideo. Con el tiempo, la tiroides puede desarrollar múltiples nódulos y, en algunos casos, puede progresar hacia un hipotiroidismo clínico.

Deficiencias Enzimáticas y Mutaciones Genéticas

Las deficiencias enzimáticas en la síntesis de hormonas tiroideas representan otro grupo importante de causas primarias del bocio nodular. Estas deficiencias pueden deberse a mutaciones en genes clave que participan en la organificación del yodo, un proceso esencial para la producción de tiroxina (T4) y triyodotironina (T3). Por ejemplo, mutaciones en el gen TPO (tiroperoxidasa) o en el gen TG (tiroglobulina) pueden interrumpir la síntesis adecuada de estas hormonas, lo que provoca una estimulación compensatoria por parte de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) y un consiguiente agrandamiento de la glándula con formación de nódulos. Estos defectos genéticos pueden ser congénitos y resultar en bocio desde una edad temprana, aunque también pueden manifestarse más tarde en la vida debido a mutaciones somáticas adquiridas.

Exposición a Radiación Ionizante

La exposición a radiación ionizante, particularmente en individuos con antecedentes de radioterapia cervical durante la infancia o adolescencia, constituye otra causa primaria significativa de bocio nodular. La radiación ionizante puede inducir daño directo al ADN celular de los tirocitos, lo que lleva a mutaciones genéticas que favorecen la hiperplasia y la formación nodular. Además, la radiación puede desencadenar un proceso inflamatorio crónico que, a largo plazo, contribuye a la disfunción tiroidea y a la aparición de nódulos. El riesgo de desarrollar nódulos tiroideos y cáncer de tiroides es particularmente elevado en estos pacientes, haciendo necesario un seguimiento clínico riguroso.

Mutaciones Genéticas

Finalmente, las mutaciones genéticas juegan un papel crucial en la patogénesis del bocio nodular. En los síndromes de neoplasia endocrina múltiple (MEN), por ejemplo, las mutaciones en los proto-oncogenes como RET pueden llevar a la formación de nódulos tiroideos, que en algunos casos pueden evolucionar a neoplasias malignas. Estas mutaciones interfieren con la regulación normal del crecimiento y la diferenciación celular, lo que provoca una proliferación celular incontrolada y la eventual formación de nódulos. Además, mutaciones en otros genes relacionados con la señalización intracelular y el ciclo celular pueden también estar implicadas en la etiología del bocio nodular, haciendo de las mutaciones genéticas un área clave de investigación en endocrinología.

Causas Secundarias

Las causas secundarias del bocio nodular se refieren a aquellos factores externos a la glándula tiroides que, de manera indirecta, provocan su crecimiento anómalo. Estos factores pueden desencadenar un aumento compensatorio en el tamaño de la tiroides, dando lugar a la formación de nódulos. A continuación, se describen las causas secundarias más relevantes:

Deficiencia de Yodo

La deficiencia de yodo es la causa secundaria más común de bocio nodular a nivel mundial, especialmente en regiones geográficas donde la ingesta de yodo es insuficiente debido a la falta de yodo en el suelo y en los alimentos. El yodo es un componente esencial para la síntesis de las hormonas tiroideas, tiroxina (T4) y triyodotironina (T3). En ausencia de una cantidad adecuada de yodo, la tiroides no puede producir suficientes hormonas tiroideas, lo que desencadena un aumento en la secreción de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) por la hipófisis. Esta estimulación crónica de la tiroides por la TSH induce una proliferación compensatoria de las células tiroideas, resultando en la formación de nódulos. El bocio resultante puede ser difuso al principio, pero con el tiempo puede convertirse en multinodular si la deficiencia de yodo persiste.

Uso de Medicamentos

Ciertos medicamentos pueden interferir con la síntesis, almacenamiento o liberación de hormonas tiroideas, lo que puede llevar al desarrollo de bocios nodulares. Entre estos medicamentos, el litio es uno de los más conocidos. El litio, utilizado principalmente en el tratamiento de trastornos bipolares, inhibe la liberación de hormonas tiroideas al interferir con la liberación de T3 y T4 de la tiroides. Además, el litio puede inhibir la función de la adenilato ciclasa en la tiroides, lo que reduce la respuesta a la TSH y puede llevar a un aumento en la secreción de TSH. Este aumento en la estimulación por TSH puede inducir la formación de nódulos tiroideos. Otros medicamentos, como los antitiroideos y los inhibidores de la tirosina quinasa, también pueden afectar la función tiroidea y contribuir al desarrollo de bocio nodular.

Tumores Hipofisarios

Aunque son una causa secundaria poco frecuente, los tumores hipofisarios que producen exceso de TSH (adenomas hipofisarios productores de TSH) pueden conducir al desarrollo de bocio nodular. Estos tumores causan una estimulación continua de la tiroides debido a la producción excesiva de TSH, lo que provoca un crecimiento anormal de la glándula y la formación de nódulos. Aunque raro, este tipo de tumor puede presentarse en el contexto de una hipersecreción de otras hormonas hipofisarias, como en el caso de los síndromes de secreción múltiple. La identificación y el tratamiento de estos tumores son cruciales para evitar complicaciones mayores, como la hiperplasia nodular difusa de la tiroides y la disfunción tiroidea asociada.

Condiciones Fisiológicas y Sistémicas

El embarazo y ciertas enfermedades sistémicas representan causas secundarias importantes de bocio nodular. Durante el embarazo, las demandas metabólicas aumentan significativamente, lo que conlleva un incremento en los requerimientos de hormonas tiroideas. La gonadotropina coriónica humana (hCG), una hormona producida durante el embarazo, puede estimular la tiroides debido a su efecto agonista sobre el receptor de TSH, lo que puede contribuir al crecimiento nodular en mujeres predispuestas. Además, enfermedades sistémicas como la insuficiencia renal crónica y otras condiciones que alteran el metabolismo de las hormonas tiroideas o la homeostasis del yodo pueden también inducir un crecimiento compensatorio de la tiroides y la formación de nódulos. Estas condiciones suelen requerir un enfoque multidisciplinario para el manejo adecuado del bocio nodular.

Nódulo tiroideo. Evaluación inicial 

Un nódulo tiroideo puede presentarse como motivo de consulta o ser un hallazgo incidental durante una evaluación médica. En el primer caso, el paciente consulta debido a la detección de una tumoración en la región cervical, la aparición de síntomas locales (como dificultad para tragar o respirar), o la presencia de síntomas sistémicos que podrían estar relacionados con la actividad funcional del nódulo. En el segundo caso, el nódulo puede ser asintomático y no percibido por el paciente, siendo detectado de manera fortuita durante la inspección o palpación del cuello en un examen físico rutinario, o a través de una ecografía solicitada en el marco de un estudio diagnóstico por otras patologías tiroideas.

En la evaluación inicial de un paciente con nódulo tiroideo, es fundamental solicitar una ecografía tiroidea para evaluar la estructura del nódulo y un ecodoppler tiroideo para analizar su vascularización. La ecografía debe realizarse en todos los pacientes con sospecha de nódulos tiroideos, con el fin de caracterizarlos y clasificarlos según su índice de sospecha de malignidad.

Además, es esencial realizar un análisis de laboratorio que incluya la medición de la función tiroidea, a través de TSH, T4 libre, T3 y anticuerpos antitiroideos, especialmente en aquellos pacientes en quienes se ha detectado un nódulo durante el examen físico. Es relevante destacar que tanto el hipotiroidismo subclínico como el clínico (TSH elevada) se han asociado a un mayor riesgo de malignidad. Si la TSH está suprimida, se debe proceder a medir la T4 libre y solicitar un estudio de gammagrafía para evaluar la funcionalidad del nódulo.

En ciertos casos, será necesario realizar una Punción Aspiración con Aguja Fina (PAAF) para determinar la naturaleza benigna o maligna de la lesión. La PAAF se recomienda en pacientes con nódulos mayores a 1 cm que presenten características ecográficas sospechosas de malignidad, nódulos acompañados de adenopatías cervicales, extensión extratiroidea, o síntomas como cambios en la voz, disnea o disfagia. También se indicará en aquellos con antecedentes de exposición a radiación en edades tempranas o historia familiar de cáncer tiroideo.

Ecografía de Tiroides

La ecografía tiroidea es una herramienta de diagnóstico crucial, pero su uso debe ser cuidadosamente considerado y no se recomienda como un método de tamizaje generalizado para la población asintomática. Su indicación debe ser reservada para casos en los que existan alteraciones evidentes en la estructura o función tiroidea, identificadas a través del examen físico o de estudios previos. Además, su aplicación es esencial en individuos con alto riesgo de desarrollar cáncer de tiroides, ya sea debido a antecedentes personales o familiares, o a factores de riesgo conocidos.

Indicaciones para la Ecografía Tiroidea

Alteraciones Estructurales o Funcionales

La ecografía está indicada en pacientes que presentan anomalías estructurales en la glándula tiroidea, como nódulos palpables, o en aquellos con resultados anormales en pruebas de función tiroidea. Este estudio permite una evaluación detallada de la morfología de la glándula y de cualquier lesión focal, facilitando el diagnóstico diferencial entre procesos benignos y malignos.

Pacientes con Alto Riesgo de Cáncer de Tiroides

Exposición a Radiación Cervical en la Infancia o Adolescencia

La exposición a radiación antes de los 15-18 años es un factor de riesgo significativo para el desarrollo de cáncer de tiroides. En estos casos, la ecografía es crucial para la detección temprana de nódulos sospechosos.

Síndromes Genéticos

Individuos con síndromes genéticos asociados a un mayor riesgo de cáncer de tiroides, como la Neoplasia Endocrina Múltiple tipo 2 (MEN 2), la Poliposis Colónica Familiar, el Complejo de Carney, la Enfermedad de Cowden, y el Síndrome de Werner, deben ser evaluados periódicamente mediante ecografía, salvo en aquellos familiares con estudios genéticos negativos para la mutación específica.

Antecedentes Familiares

La ecografía también se recomienda en pacientes con antecedentes familiares de cáncer diferenciado de tiroides, particularmente cuando hay dos o más familiares de primer grado afectados. Esta recomendación tiene un Grado 1, lo que subraya su importancia en la práctica clínica.

Pacientes con Tiroiditis de Hashimoto

Aunque la tiroiditis de Hashimoto es una condición autoinmune comúnmente asociada con un aumento difuso de la glándula, la ecografía de rutina no es necesaria en todos los casos. Sin embargo, en pacientes con bocio o con hallazgos anormales a la palpación, la ecografía puede ser útil para la evaluación de nódulos asociados.

Consideraciones Ecográficas y Hallazgos Diagnósticos

Durante la realización de una ecografía tiroidea, es fundamental llevar a cabo una evaluación exhaustiva de varios aspectos del nódulo o de la glándula en su totalidad:

Ubicación y Tamaño

Determinar la localización exacta y medir el tamaño de los nódulos son pasos cruciales para el seguimiento y la toma de decisiones clínicas. Nódulos mayores de cuatro centímetros requieren una atención especial debido a su mayor riesgo de malignidad, llegando a un 20%, y pueden ser candidatos directos a cirugía para obtener un diagnóstico histológico.

Contornos y Ecoestructura

Los contornos irregulares o microlobulados, así como una ecoestructura hipoecoica, son indicativos de un mayor riesgo de malignidad. Estos hallazgos pueden reflejar la infiltración tumoral en los tejidos circundantes o una arquitectura glandular anormal.

Ecogenicidad y Vascularización

La hipoecogenicidad y la vascularización intranodular son características que sugieren una actividad neoplásica. La hipoecogenicidad tiene una alta sensibilidad (27%-87%) y especificidad (43%-94%) para malignidad, mientras que la vascularización intranodular es un signo de alerta importante, con una especificidad del 79%-81%.

Calcificaciones

La presencia de microcalcificaciones dentro de los nódulos es uno de los hallazgos más específicos de malignidad, con una especificidad que alcanza el 95%. Estas calcificaciones reflejan depósitos de calcio en áreas de necrosis tumoral o en la matriz extracelular del tumor.

Relación Longitud/Anchura

Un nódulo que es más largo que ancho, con una relación longitud/anchura mayor de 1, es otro hallazgo que puede ser indicativo de malignidad y debe considerarse seriamente en la evaluación global del riesgo.

Importancia de la Evaluación Multidimensional

La coexistencia de dos o más de las características ecográficas descritas incrementa significativamente la sospecha de malignidad en los nódulos tiroideos. Aunque ningún hallazgo ecográfico es patognomónico de cáncer de tiroides, la identificación de estas características debe alertar al clínico y guiar la decisión hacia la realización de una punción aspiración con aguja fina (PAAF). Esta intervención es esencial para obtener un diagnóstico citológico y planificar el manejo quirúrgico o conservador del paciente.

En resumen, la ecografía tiroidea es una herramienta valiosa en la evaluación del bocio nodular y en la detección temprana del cáncer de tiroides. Su uso adecuado, basado en indicaciones clínicas precisas y en la evaluación detallada de los hallazgos ecográficos, permite un manejo más eficaz y personalizado de los pacientes.

Citología de tiroides

Indicaciones para la Punción Aspiración con Aguja Fina (PAAF)

La PAAF es una técnica esencial en la evaluación de nódulos tiroideos, permitiendo una clasificación citológica que guía el manejo clínico. Sus indicaciones más comunes incluyen:

Nódulos mayores de un centímetro: 

Estos nódulos tienen un mayor potencial de malignidad, justificando la obtención de una muestra citológica.

Nódulos de cualquier tamaño con características clínicas o ecográficas sospechosas

Historia clínica o familiar de alto riesgo

Antecedentes de cáncer de tiroides o exposición a radiación en la infancia aumentan significativamente el riesgo.

Características ecográficas sospechosas

La presencia de microcalcificaciones, bordes irregulares, hipoecogenicidad marcada, y una vascularización intranodular son signos de alarma.

Adenopatías ipsilaterales

La presencia de adenopatías asociadas al nódulo sugiere posible diseminación tumoral.

Parálisis de las cuerdas vocales

Indica la posible invasión local de una neoplasia.

Crecimiento extracapsular

Sugiere un comportamiento agresivo del nódulo.

Antecedente de irradiación en la infancia

Este es un factor de riesgo bien establecido para el desarrollo de neoplasias tiroideas.

Clasificación Diagnóstica y Criterios Morfológicos Según el Sistema Bethesda

El sistema Bethesda, ampliamente utilizado en la citología tiroidea, clasifica los resultados en seis categorías principales, cada una con implicancias diagnósticas y terapéuticas específicas:

Insatisfactorio

   - Incluye muestras con celularidad insuficiente o con artefactos que impiden un diagnóstico confiable. La recomendación es repetir la PAAF en tres meses para obtener una muestra adecuada.

   - La celularidad mínima aceptable para un diagnóstico incluye al menos seis grupos celulares en dos portaobjetos, cada uno con 10 a 20 células foliculares bien conservadas.

   - La proporción de muestras no diagnósticas debe mantenerse por debajo del 15%. Una tasa más alta sugiere problemas en la técnica de obtención o procesamiento de la muestra.

Benigno

   - Esta categoría incluye lesiones que tienen un bajo riesgo de malignidad, como el bocio coloide, tiroiditis linfocítica crónica, y tiroiditis subaguda. Aunque el riesgo de falsos negativos es bajo, se recomienda un seguimiento clínico y ecográfico regular.

   - Criterios morfológicos clave:

     - Bocio coloide o nodular: Presencia de coloide abundante, grupos de células foliculares pequeñas y benignas, macrofolículos, macrófagos, y metaplasia oncocítica.

     - Tiroiditis linfocítica crónica: Combinación de células linfoides maduras y células foliculares grandes con cambio oncocítico, generalmente sin coloide.

     - Tiroiditis subaguda: Fondo inflamatorio mixto con granulomas epitelioides y células gigantes multinucleadas.

Atípico de Significado Indeterminado (ASCUS)

   - Esta categoría es para casos en los que la muestra citológica presenta características que no son claramente benignas, pero tampoco suficientes para un diagnóstico de neoplasia. Un enfoque multidisciplinario, combinando la citología con la clínica y la radiología, es esencial.

   - Aunque la mayoría de estos casos son benignos, aproximadamente el 5%-10% puede ser maligno. La repetición de la PAAF aclara el diagnóstico en hasta un 96% de los casos.

Neoplasia Folicular o Lesión Folicular de Significado Indeterminado

   - Este grupo incluye nódulos con un patrón folicular que podría representar una neoplasia, como el adenoma folicular o carcinoma folicular, o una hiperplasia folicular benigna.

   - El diagnóstico definitivo requiere la evaluación histológica postquirúrgica, donde se examina la cápsula del nódulo para determinar si existe invasión capsular o vascular.

   - Criterios morfológicos clave:

     - Neoplasia folicular: Alta celularidad con microfolículos, coloide escaso, sin criterios nucleares de carcinoma papilar.

     - Neoplasia folicular oncocítica: Células grandes con características oncocíticas, núcleos prominentes, y coloide ausente.

Sospechoso de Malignidad

   - Las muestras clasificadas como sospechosas de malignidad tienen características citológicas que sugieren, pero no confirman, la presencia de cáncer. Un manejo clínico agresivo, incluyendo la consideración de cirugía, es común.

   - Criterios específicos:

     - Carcinoma papilar: Variantes foliculares son comunes, y la identificación precisa puede requerir técnicas adicionales como la inmunocitoquímica.

     - Carcinoma medular: La detección de calcitonina en la muestra citológica o en suero es útil.

     - Carcinoma anaplásico: La presencia de células atípicas con fondo necrótico y polimorfonucleares sugiere un carcinoma anaplásico.

     - Linfoma tiroideo: Puede requerir una segunda PAAF con citometría de flujo para confirmar el diagnóstico.

Maligno

   - Esta categoría incluye diagnósticos citológicos concluyentes de malignidad, como carcinoma papilar, medular, anaplásico, linfoma tiroideo, y metástasis de otras neoplasias.

   - Criterios morfológicos clave:

     - Carcinoma papilar: Núcleos grandes con hendiduras, inclusiones nucleares, coloide viscoso y cuerpos de psammoma.

     - Carcinoma medular: Células globoides con granulación metacromática y amiloide.

     - Carcinoma anaplásico: Células altamente atípicas, con fondo necrótico-inflamatorio.

     - Linfoma: Población celular monomorfa de tipo linfoide, sin coloide, y cuerpos linfoglandulares.

Implicancias Clínicas y Manejo

El sistema Bethesda no solo proporciona una clasificación diagnóstica, sino que también guía el manejo clínico. Las categorías benignas generalmente requieren seguimiento, mientras que las categorías sospechosas o malignas a menudo conducen a la cirugía. La comunicación entre el patólogo y el clínico es esencial para asegurar que los resultados citológicos se integren adecuadamente en el plan de manejo del paciente.

En resumen, la citología tiroidea, especialmente cuando se clasifica según el sistema Bethesda, es una herramienta invaluable en la estratificación del riesgo de los nódulos tiroideos y en la toma de decisiones clínicas.

Conclusión

El manejo de los nódulos tiroideos requiere un enfoque multidisciplinario que combina la evaluación clínica, el análisis ecográfico, y la citología mediante aspirado con aguja fina (PAAF). La clasificación Bethesda proporciona una guía estructurada para interpretar los hallazgos citológicos y orientar la toma de decisiones clínicas. Es fundamental considerar el contexto clínico de cada paciente, incluyendo factores de riesgo y hallazgos ecográficos, para determinar el manejo adecuado, ya sea a través del seguimiento, repetición de la citología, o intervención quirúrgica. La precisión en la interpretación de estos estudios y la colaboración estrecha entre el clínico y el patólogo son claves para optimizar el diagnóstico y tratamiento de las lesiones tiroideas, minimizando riesgos y mejorando los resultados para los pacientes.

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